Registration Form

Ruth Ministries Family Camp September 14-16, 2012

Registration covers two nights lodging,six meals and two snacks, stimulating classes, fellowship with other Christian saints and heated swimming pool.

Cost: Singles $55,Couples $110, Families with children living in the home $125

Children under six years old, free. Day charges for walk ins: $8.00 registration. Day meals purchased separately: Breakfast $3.00, Lunch and dinner meals $4.00 each

Reservations  made prior to August 15, 2010 you may deduct $5.00 from your registration.

Please Print Form and Fill Out Completely

Please complete and return a copy of the registration form covering each person in your party

Name________________________________Address_____________________City_________________

State___________Zip_____________Phone_________________E-mail______________________________

Check One     Adult_____Youth______

Camper 1________________________________________________________________________________

Camper 2________________________________________________________________________________

Camper 3________________________________________________________________________________

Camper 4________________________________________________________________________________

Camper 6________________________________________________________________________________

I indemnify and hold harmless Camp Koinonia and Ruth Ministries, Inc and any or all of it's personnel of any and all claims of any nature or manner over and above the camp insurance, but not limited to the same. I grant my permission for emergency treatment deemed necessary by the camp Nurse.

Parent or Legal Guardian Signature                                                 _____Date                                                     

All adults 18 years and older signature                                                       Date                                                     

Please fill out medical information on back of this page

Please make checks payable to:(Please fill in)

Ruth Ministries, Inc503-656-2595Amount Paid____________

17509 Kirkwood Rd     E-mail   cruthmin@xprt.net  Check #_______________

Gladstone, OR   97027

PLEASE FILL OUT COMPLETELY      THIS IS IMPORTANT

Camper #1                                                                _

Allergies to food or medication?     Y      N     What?                                                                                                                                                                                                                                                                                                                   

Is Camper on Medication?    Y    N    What?                                                                                                                  

Camper #2                                                                _

Allergies to food or medication?     Y      N     What?                                                                                                                                                                                                                                                                                                                   

Is Camper on Medication?    Y    N    What?                                                                                                                  

Camper #3                                                                _

Allergies to food or medication?     Y      N     What?                                                                                                                                                                                                                                                                                                                   

Is Camper on Medication?    Y    N    What?                                                                                                                 

Camper #4                                                                _

Allergies to food or medication?     Y      N     What?                                                                                                                                                                                                                                                                                                                   

Is Camper on Medication?    Y    N    What?                                                                                                                  

Camper #5                                                                _

Allergies to food or medication?     Y      N     What?                                                                                                                                                                                                                                                                                                                   

Is Camper on Medication?    Y    N    What?                                                                                                                  

Camper #6                                                                _

Allergies to food or medication?     Y      N     What?                                                                                                                                                                                                                                                                                                                   

Is Camper on Medication?    Y    N    What?                                                                                                                    ______________________________

Please stay for closing circle if at all possible

************I/We must leave camp early on Sunday at _____________time and will not be able to participate in the closing of camp. Signature________________________________________________